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Estudo de caso: John Snow e a origem da epidemiologia - Biologia


John Snow e a origem da epidemiologia; "Você não sabe de nada, John Snow."

Parte I - Começos

John Snow nasceu em York, Inglaterra, em 1813, o primeiro de 9 filhos de uma família da classe trabalhadora. O tio rico e bem relacionado de Snow arranjou um aprendizado para seu sobrinho com um cirurgião-boticário, um dos dois tipos de prestadores de cuidados de saúde no século 19 em Londres. Os médicos se formaram nos programas de medicina de Oxford ou Cambridge, enquanto os cirurgiões-boticários passaram por um estágio mais longo, frequentando aulas de meio período em escolas de medicina menores. John Snow mudou-se para Newcastle aos 14 anos para ser aprendiz de William Hardcastle. Foi em Newcastle, perto do fim do aprendizado de Snow, que ele encontrou o cólera pela primeira vez quando chegou à Inglaterra em 1831.

Em seus estudos médicos, Snow aprendeu o modelo humoral prevalecente de doença, segundo o qual a saúde dependia do equilíbrio de quatro humores: sangue, catarro, bile negra e bile amarela. As doenças resultaram de um excesso ou déficit em um desses quatro humores. Para corrigir o problema, os médicos usavam sanguessugas para sangrar os pacientes ou purgantes para causar diarréia ou vômito. O modelo humoral acabou sendo substituído pelo modelo de doença do miasma, que sugeria que as doenças eram causadas pela poluição ou "ar ruim". Na época, a Teoria Germinal da Doença não havia sido estabelecida, e os médicos não entendiam completamente a natureza da doença e sua transmissão.

Depois de ser liberado de seu aprendizado, John Snow foi um dos primeiros médicos a estudar e calcular as dosagens de éter e clorofórmio como anestésicos cirúrgicos. Foi seu trabalho com anestesia e gases que o fez duvidar do modelo de doença do miasma.

1. Compare os dois tipos diferentes de profissões médicas do século XIX. Que profissões modernas se comparariam a essas?

2. * Pesquise o cólera e liste os principais sintomas da doença. Por que às vezes é chamado de "A Morte Azul?"

3. Compare o modelo humoral da doença (parte 1) com o modelo do miasma da doença. Qual você acha que está mais próximo de nossa compreensão moderna da doença?

Parte II: Saneamento no Século 19

Londres em meados do século 19 continha 2,5 milhões de pessoas, alojadas em 30 milhas quadradas, uma densidade populacional maior do que a atual Manhattan. O distrito de Soho em Londres tinha um sério problema de sujeira devido ao grande fluxo de pessoas e à falta de serviços sanitários adequados: o sistema de esgoto de Londres não tinha chegado ao Soho. Muitos porões tinham fossas sob o assoalho.

Uma fossa (fossa) era um tanque subterrâneo usado para o armazenamento de fezes. Alguns poços foram esvaziados quando ficaram cheios; limpos por comerciantes usando pás e carroças puxadas por cavalos. Algumas fossas foram projetadas para permitir que o líquido penetre no solo. Por causa da densidade populacional em Londres, muitas dessas fossas estavam transbordando; resíduos acumulados em porões, pátios e até mesmo nas ruas. Como as fossas estavam transbordando, o governo de Londres decidiu despejar os resíduos no rio Tamisa.

Por causa dos problemas de eliminação de resíduos, poucos londrinos tinham uma fonte de água potável não contaminada por esgoto humano. Naquela época, um total de nove companhias de água diferentes abasteciam os londrinos com água, obtida de poços rasos ou do rio Tamisa. Algumas empresas tinham seus tubos de admissão mais a montante do que outras. Água obtida de canos a jusante tinha maior probabilidade de ser contaminada com dejetos humanos.

4. Como era morar em Londres no início do século 19?

5. Examine o diagrama que mostra uma fossa. Antes que as casas instalassem fossas, os penicos eram jogados nas ruas. Quais foram algumas das vantagens de ter uma fossa? Quais foram as desvantagens?

6. Como mudar a localização dos tubos (a montante ou a jusante) melhora a qualidade da água? Esboce uma imagem do rio e dos tubos de entrada e de esgoto para mostrar a localização ideal.

Parte III: Surto

Em 31 de agosto de 1854, depois que vários outros surtos ocorreram em outras partes da cidade, um grande surto de cólera atingiu o Soho. Em setembro, 500 pessoas morreram e a taxa de mortalidade era de 12,8% em algumas partes da cidade. Ao final do surto, 616 pessoas morreram. John Snow mais tarde chamou de "o surto de cólera mais terrível que já ocorreu neste reino."

A teoria do germe não foi criada neste ponto (já que Louis Pasteur não a criaria até 1861), então Snow desconhecia o mecanismo pelo qual a doença era transmitida, mas as evidências o levaram a acreditar que não era devido à respiração de ar poluído como o modelo de miasma sugeriria. Ele publicou sua teoria pela primeira vez em um ensaio Sobre o modo de comunicação do cólera em 1849, que propôs que a cólera fosse transmitida pela água. O ensaio recebeu críticas negativas no Lancet e no London Medical Gazette. No entanto, um revisor fez uma sugestão útil em termos de quais evidências seriam convincentes: o experimento natural crucial seria encontrar pessoas vivendo lado a lado com estilos de vida semelhantes em todos os aspectos, exceto quanto à fonte de água.

Snow buscou formas de fortalecer seu argumento realizando o experimento crucial buscado pelo revisor do Medical Gazette. Ele foi entrevistando famílias de vítimas de cólera.

Snow começou a marcar as mortes por cólera nos mapas da cidade e padrões começaram a surgir. Ele mapeou a localização de bombas de água individuais e gerou células que representavam todos os pontos em seu mapa que estavam mais próximos de cada bomba.

7. Com base nos dados mostrados no mapa, qual bomba é a fonte mais provável da infecção de cólera? Circule todas as bombas que também podem ser suspeitas nesta investigação.

8. O grupo de casos perto de Saville Row pode ser considerado um outlier, pois eles têm sua própria bomba nas proximidades. Que perguntas Snow gostaria de fazer aos membros da família nessa área?

Parte IV: Snow faz seu caso

Nas próprias palavras de Snow:

Ao prosseguir para o local, descobri que quase todas as mortes ocorreram a uma curta distância da bomba [Broad Street]. Houve apenas dez mortes em casas situadas decididamente mais perto de outra bomba de rua. Em cinco destes casos as famílias dos falecidos informaram-me que mandavam sempre para a bomba da Broad Street, pois preferiam a água às bombas mais próximas. Em três outros casos, os falecidos eram crianças que frequentavam a escola perto da bomba na Broad Street ...

O resultado da investigação, então, é que não houve nenhum surto ou prevalência de cólera nesta parte de Londres, exceto entre as pessoas que tinham o hábito de beber a água do poço da bomba mencionada acima.


—John Snow, carta ao editor do Medical Times and Gazette

Embora o exame químico e microscópico de Snow de uma amostra da água da bomba da Broad Street não tenha sido capaz de provar conclusivamente seu perigo, seus estudos do padrão da doença foram convincentes o suficiente para persuadir as autoridades paroquiais de St James a desativar a bomba do poço removendo seu lidar. Neste ponto, John Snow tinha feito parceria com o reverendo Henry Whitehead, que ajudou entrevistando famílias e rastreando a doença. Whitehead conseguiu identificar um caso anterior, uma criança que vivia em uma casa a poucos metros da bomba da Broad Street, que morreu de diarreia dois dias antes do surto de cólera ser oficialmente reconhecido.

Após a escavação do poço da Broad Street, descobriu-se que ele havia sido cavado a apenas um metro de uma velha fossa que havia começado a vazar bactérias fecais. A mãe do bebê que contraiu cólera teve suas fraldas lavadas nesta fossa e provavelmente foi a fonte da infecção original.

12. Qual era a hipótese original de John Snow e como ela entrava em conflito com os modelos predominantes de saúde e doença?

13. Por que as evidências de cólera em pessoas que vivem lado a lado, diferindo apenas no abastecimento de água, forneceriam evidências críticas?

14. Snow descobriu que nenhum dos monges do mosteiro adjacente contraiu cólera. Eles bebiam apenas cerveja, que eles mesmos preparavam. Isso significa que a cerveja feita com água contaminada é segura para beber? Como você pode testar isso?

Parte V: as consequências

Infelizmente, depois que a epidemia de cólera diminuiu, funcionários do governo substituíram a alavanca da bomba da Broad Street. Eles haviam respondido apenas à ameaça urgente representada para a população e, posteriormente, rejeitaram a teoria de Snow. Aceitar sua proposta significaria aceitar indiretamente o método oral-fecal de transmissão de doenças, que era desagradável demais para a maioria do público.

Embora muitos continuassem a rejeitar a explicação de Snow, alguns começaram a dar uma aceitação relutante, muitas vezes sem reconhecer sua contribuição. A justificativa de Snow veio em uma reunião da Sociedade Médica, onde um membro se levantou após tal apresentação, insistindo que Snow recebesse crédito. A bomba é agora um local histórico em Londres e está localizada em frente ao Pub John Snow.

15. As questões básicas da epidemiologia enfocam o tempo e o lugar: “por que aqui” e “por que agora”. Quais são as respostas a essas perguntas para o surto da Broad Street?

16. Por que a morte do bebê foi uma observação significativa para este estudo?

17. A epidemiologia depende de não experimental testes de hipóteses. Qual era a hipótese de Snow e como ele a testou sem realizar experimentos.

18. Considere o termo "não experimental". Dado que você não tinha preocupações éticas com testes em humanos, como você testaria a hipótese de uma forma “experimental”?


Assista o vídeo: Dr John Snow (Dezembro 2021).