Em formação

Risco de embolia em câncer


Por que existe um risco aumentado de embolia em qualquer doença maligna? Estudei que a malignidade é um fator de risco para embolia pulmonar. Alguém pode me explicar o mecanismo exato pelo qual a malignidade produz êmbolos?


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Este estudo teve como objetivo comparar a localização da embolia pulmonar (PE) e a carga de coágulos na angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (CTPA), o grau de disfunção ventricular direita (RVD), dímero D e níveis de troponina I cardíaca (cTnI), e a presença de uma trombose venosa profunda (TVP) de membros inferiores em pacientes com e sem câncer diagnosticados com embolia pulmonar de não alto risco (EP).

Método

Calculamos a pontuação de Miller para cada paciente para carga de coágulo. A localização da EP também foi avaliada no CTPA. Os níveis de dímero D e cTnI cardíaco foram medidos. Os pacientes realizaram ecocardiografia para RVD e ultrassonografia com Doppler colorido de extremidade inferior para TVP.

Resultados

O estudo incluiu 71 pacientes com PE. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a presença de câncer. Não houve diferença estatisticamente significativa para os níveis de dímero D (P = 0,15), localização PE (p = 0,67), carga de coágulo (P = 0,34), RVD (P = 0,28) e TVP (P = 0,33) entre os grupos (P = 0,15). Pacientes com câncer diagnosticados como PE tinham níveis estatisticamente significativamente maiores de cTnI do que aqueles que foram diagnosticados como PE sem câncer (P = 0,03).

Conclusão

Não houve diferença significativa entre os pacientes com diagnóstico de PE com e sem câncer em termos de níveis de dímero D, carga de coágulos e localização dos êmbolos, RVD e TVP. Os níveis de cTnI foram maiores em pacientes com PE de alto risco e com câncer do que nesses pacientes sem câncer.

Bu & # x000e7al & # x00131 & # x0015fma, kanseri olan ve olmayan y & # x000fcksek riskli olmayan pulmoner emboli (PE) hastalar & # x00131nda pulmoner bilgisayarl & # x00131 tomografik anjiyograffck & # x000fcksek riskli olmayan pulmoner emboli (PE) hastalar & # x00131nda pulmoner bilgisayarl & # x00131 tomografik anjiyograffck & # x000fcksek & # x000 lokalizasu & # x000 lokalizasu & lokalizasu 11 x 000 ventrik & # x000fcl disfonksiyonu (SVD), soro de dímero-D, soro kardiyak troponina I (kTnI) ve alt ekstremite derin ven trombozu (TVP) varl & # x00131 & # x0011f & # x00131n & # x00131n kar & # x0015f & # x00131la & # x0015ft & # x00131r & # x00131lmas & # x00131n & # x00131 ama & # x000e7lam & # x00131 & # x0015ft & # x00131r.


Desenvolvimento de câncer e embolia pulmonar

Aproximadamente 1-2% das mortes relacionadas ao câncer são causadas por êmbolos pulmonares, um tipo de coágulo sanguíneo nos pulmões.

Esses coágulos podem interromper o suprimento de sangue aos pulmões, levando à morte. Cerca de 5 a 10% dos êmbolos pulmonares são considerados fatais.

O que causa uma embolia pulmonar?

Na verdade, uma embolia pulmonar começa na perna ou na pelve, onde o coágulo é chamado de trombose venosa profunda. Em alguns casos, um pedaço desse coágulo se desprende de uma veia da perna ou da pelve. Em seguida, viaja pelo sistema circulatório e termina na artéria pulmonar, bloqueando o fornecimento de sangue aos pulmões. Nesse ponto, é chamado de embolia pulmonar.

Existem muitos gatilhos que podem levar à formação de uma trombose venosa profunda / embolia pulmonar em pacientes com câncer. Alguns tipos de câncer têm maior probabilidade de causar esses coágulos, incluindo:

Vários tratamentos contra o câncer também podem causar coágulos sanguíneos, como quimioterapia e terapia hormonal. Pacientes submetidos à cirurgia, imóveis ou com cateter venoso central também apresentam risco aumentado de desenvolver esses coágulos.

Quais são os sintomas de uma embolia pulmonar?

Os principais sintomas de uma trombose venosa profunda são dor e inchaço na panturrilha, atrás do joelho e na parte superior da coxa, tudo em uma perna. Os principais sintomas de uma embolia pulmonar são falta de ar súbita e dor no peito.

A trombose venosa profunda e a embolia pulmonar são diagnosticadas por exames de imagem: estudo de ultrassom / Doppler para trombose venosa profunda e angiotomografia de tórax para embolia pulmonar.

Como é tratada uma embolia pulmonar?

Tanto para tromboses venosas profundas quanto para êmbolos pulmonares, os pacientes recebem anticoagulantes para evitar a formação de novos coágulos e a disseminação dos coágulos existentes. Isso dá ao corpo a chance de digerir o coágulo perigoso e se curar.

Como o corpo se cura depende de onde o coágulo está localizado. Se tratada, a embolia pulmonar deve se dissolver com o tempo. Uma trombose venosa profunda, entretanto, nunca desaparecerá completamente. Em vez disso, o corpo cobrirá o coágulo com camadas de células que o alisam, estabilizam e evitam que cresça e se quebre.


Regras de predição clínica para mortalidade em pacientes com embolia pulmonar e câncer para orientar o manejo ambulatorial: uma meta-análise

Regras essenciais de predição clínica (CPRs) podem estratificar pacientes com embolia pulmonar (EP) e câncer. Uma meta-análise foi feita para avaliar a precisão do prognóstico em CPRs para mortalidade nesses pacientes. Oito estudos avaliando dez CPRs foram incluídos neste estudo. Os CPRs devem continuar a ser usados ​​com outros fatores do paciente para estratificação do risco de mortalidade.

Resumo: Antecedentes O tratamento do câncer é comumente complicado pela embolia pulmonar (EP), que continua sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade nesses pacientes. Algumas diretrizes recomendam o uso de regras de predição clínica (RCPs) para ajudar os médicos a identificar pacientes com baixo risco de mortalidade e, portanto, orientar o cuidado. Objetivo Determinar e comparar a precisão dos CPRs disponíveis para identificar pacientes com câncer com EP com baixo risco de mortalidade. Métodos Uma pesquisa bibliográfica do Medline e Scopus (janeiro de 2000 a agosto de 2017) foi realizada. Estudos derivando / validando ≥ 1 RCP para mortalidade precoce pós-PE por todas as causas foram incluídos. Um modelo bivariado de efeitos aleatórios foi usado para agrupar as estimativas de sensibilidade e especificidade para cada RCP. A meta-análise tradicional de efeitos aleatórios foi realizada para estimar a proporção ponderada de pacientes considerados de baixo risco de mortalidade precoce, mortalidade em pacientes de baixo risco e odds ratios de morte em comparação com pacientes de alto risco. Resultados Oito estudos avaliando 10 RCPs foram incluídos. As sensibilidades mais altas foram observadas com Héstia (98,1%, intervalo de confiança de 95% [IC] = 75,6-99,9%) e o índice EPIPHANY (97,4%, IC 95% = 93,2-99,0%) as sensibilidades das regras restantes variaram de 59,9 a 96,6 % Dos seis CPRs com sensibilidades ≥ 95%, nenhum teve especificidades & gt 33%. A meta-análise de efeitos aleatórios sugeriu que 6,6-51,6% dos pacientes com câncer com EP estavam em baixo risco de mortalidade, 0-14,3% dos pacientes de baixo risco morreram e os pacientes de baixo risco tiveram uma chance de morte 43-94% menor em comparação com aqueles em maior risco. Conclusões Por causa do corpo total limitado de evidências sobre RCPs, seus resultados, em conjunto com outros fatores clínicos específicos do paciente pertinentes, devem continuar a ser usados ​​na identificação do tratamento apropriado para EP em pacientes com câncer.

Palavras-chave: técnicas de apoio à decisão mortalidade neoplasias avaliação do risco de embolia pulmonar.


O câncer oculto raramente causa coágulos inesperados na corrente sanguínea

Os coágulos sanguíneos podem salvar vidas quando se formam fora da corrente sanguínea para interromper o sangramento de um ferimento. Mas eles podem causar estragos quando se formam dentro da corrente sanguínea. Um coágulo de sangue em uma artéria coronária pode causar um ataque cardíaco. Um no cérebro pode causar um derrame.

Os coágulos sanguíneos que se formam na veia da perna causam um problema conhecido como tromboembolismo venoso ou TEV. Se o coágulo permanecer na perna, pode causar inchaço ou dor. Se se desprender e chegar aos pulmões, pode causar uma embolia pulmonar potencialmente mortal.

Em cerca de metade das pessoas que desenvolvem um TEV, os médicos podem identificar o que o causou. As causas comuns incluem uma cirurgia de lesão durante a gravidez com hormônios, como testosterona ou estrogênio, um risco aumentado de coagulação devido a um distúrbio genético ou outra doença ou diminuição do fluxo sanguíneo causado por repouso prolongado, uso de gesso ou sentado por um longo tempo. Na outra metade, VTE é um mistério. Estes são chamados de VTEs “não provocados”.

O câncer pode fazer o sangue coagular com mais facilidade. É por isso que os médicos muitas vezes se preocupam com o fato de um câncer oculto e não diagnosticado estar por trás de um TEV não provocado e solicitam testes extensivos, como tomografias computadorizadas, para detectar qualquer coisa suspeita. Resultados de um estudo publicado em O novo jornal inglês de medicina (NEJM) sugerem que essas pesquisas geralmente são infrutíferas - e caras.

Menos pode ser mais

Para o NEJM Neste estudo, pesquisadores canadenses designaram aleatoriamente 854 pacientes com TEVs não provocados a um de dois grupos.

Metade realizou os testes habituais para pessoas com TEVs não provocados. Esses incluem:

  • uma história completa e exame físico
  • exame de sangue de rotina
  • uma radiografia de tórax
  • rastreios de cancro adequados ao sexo e à idade.

A outra metade foi submetida a testes abrangentes para procurar câncer oculto. Isso incluiu todos os testes “padrão”, além de tomografias computadorizadas aprimoradas do abdome e da pelve. Esses testes não são apenas caros, mas também expõem as pessoas à radiação - e essa exposição quase sempre acaba sendo desnecessária.

Apenas 4% das 854 pessoas no estudo foram diagnosticadas com um novo câncer durante os 12 meses após o aparecimento do coágulo. E havia apenas 1% de chance de perder um câncer oculto com o teste padrão, em oposição ao teste abrangente.

Um VTE não provocado pode ser assustador, especialmente para pessoas que ouviram falar sobre possíveis ligações entre VTEs e câncer. Esses resultados fornecem uma garantia adicional de que o risco de um câncer oculto é muito baixo. E fazer imagens adicionais para caçar apenas aumenta o custo e a exposição à radiação, sem benefícios para a saúde.

Prevenção de VTEs

Alguns VTEs acontecem claramente “do nada”. Outros podem ser evitados. Aqui estão algumas coisas que você pode fazer para evitar VTEs provocados e não provocados:

  • Fique ativo.
  • Levante-se de sua mesa, sofá ou cadeira e faça caminhadas curtas sempre que puder.
  • Ao sentar-se, mova os pés para cima e para baixo com frequência para contrair os músculos da panturrilha. Isso é especialmente importante ao ficar sentado por um longo tempo, como faria durante um voo intercontinental ou uma longa viagem de ônibus, trem ou carro.
  • Coloque seu peso na faixa saudável e mantenha-o lá.
  • Não fume.
  • Beba muita água, especialmente quando viajar longas distâncias.

Se você for internado no hospital ou for submetido a uma cirurgia, pergunte ao seu médico sobre o tratamento preventivo com anticoagulantes ou "compressores" de pernas.


Resumo

FUNDO

A terapia com tamoxifeno para pacientes com carcinoma de mama é percebida como um fator de risco independente para eventos tromboembólicos venosos (TEV), mas o risco associado a outras terapias adjuvantes é menos conhecido.

MÉTODOS

Os autores realizaram uma busca computadorizada na literatura PubMed para artigos em inglês publicados entre janeiro de 1966 e dezembro de 2003. Os estudos foram analisados ​​em relação ao desenho do estudo, estadiamento do carcinoma de mama, agente adjuvante, definição de desfechos de TEV, método de averiguação de caso de TEV e o presença de fatores de risco concomitantes de TEV.

RESULTADOS

A determinação precisa das taxas de TEV foi prejudicada pela falta universal de avaliações de rotina para TEV assintomático. Portanto, apenas o risco de TEV sintomático pode ser derivado. O risco de TEV aumentou duas a três vezes durante o uso de tamoxifeno ou raloxifeno para quimioprevenção de carcinoma de mama. Ainda não se sabe se o risco aumenta ainda mais em mulheres com estados hipercoaguláveis ​​hereditários. No cenário de carcinoma de mama em estágio inicial, o risco de TEV aumenta tanto com o uso de tamoxifeno quanto com o uso de anastrozol. Esse risco parecia ser menor, embora não desprezível, com o anastrozol. Limitações metodológicas significativas de todos os estudos disponíveis em mulheres com carcinoma de mama em estágio avançado impediram a determinação do verdadeiro risco de TEV associado a diferentes agentes hormonais adjuvantes e tornou quase impossível comparar o risco entre diferentes drogas.

CONCLUSÕES

Todos os agentes usados ​​para quimioprevenção do carcinoma de mama e terapia adjuvante parecem aumentar o risco de TEV. Os dados disponíveis eram insuficientes para apoiar quaisquer suposições de que as novas formas hormonais de manipulação hormonal são mais seguras do que o tamoxifeno em mulheres com carcinoma de mama avançado. Cancer 2004. © 2004 American Cancer Society.

Os eventos tromboembólicos venosos (TEVs) estão entre as complicações mais sérias e temidas associadas à terapia hormonal adjuvante para o carcinoma de mama. Os TEVs geralmente ocorrem na forma de trombose venosa profunda (TVP) das extremidades inferiores com ou sem embolia pulmonar (EP), mas também podem envolver os seios venosos cerebrais e as veias profundas das extremidades superiores e abdômen. A tromboflebite venosa superficial (TVS) ocupa uma parte menos nefasta do espectro de TEV, mas pode resultar em dor nos membros, edema e TVP subsequente. Embora a TVP dos membros inferiores não cause a morte per se, está associada a uma morbidade significativa e pode precipitar EP fatal e não fatal. Entre 20–70% dos pacientes com TVP dos membros inferiores desenvolvem a síndrome pós-trombótica, 1, 2 ao passo que taxas de mortalidade em 3 meses de até 15% foram relatadas após EP. 3 Estudos de base populacional mostraram que a incidência anual de TVP e EP aumenta exponencialmente com a idade, de aproximadamente 1 em 100.000 população com idade & lt 20 anos para 1 em 10.000 população com 20-40 anos, para 1 em 1.000 população com idade entre 40-75 anos, e para 1 em 100 da população com idade & gt 75 anos. 4-7

Pacientes com carcinoma de mama podem ser expostos a uma variedade de fatores de risco de TEV isoladamente ou em combinação durante o curso de sua doença. A hipercoagulabilidade da malignidade, a presença de estados hipercoaguláveis ​​herdados ou adquiridos (por exemplo, anticorpos antifosfolipídeos) subjacentes e a exposição a fatores de risco situacionais (como imobilização prolongada, cirurgia, dispositivos de acesso venoso central e a própria quimioterapia) podem promover ou desencadear doenças patológicas trombose. O impacto desses fatores de risco no risco geral de TEV pode ser ilustrado pelo fato de que pacientes com carcinoma de mama têm um risco aumentado de TEV em relação a pacientes da mesma idade, mas sem câncer e têm um risco ainda maior de TEV exponencialmente aumentado durante quimioterapia (por exemplo, ciclofosfamida, metotrexato e 5-fluorouracil). 8, 9 Os riscos com regimes de quimioterapia mais recentes (por exemplo, doxorrubicina e ciclofosfamida) e com quimioterapia sequencial em vez de concomitante com terapia hormonal podem ser diferentes.

Dos anos 1940 até os anos 1970, a ablação ovariana permanente (seja cirurgicamente ou por irradiação pélvica) e o estrogênio dietilestilbestrol constituíram os métodos primários de terapia endócrina adjuvante para carcinoma de mama em mulheres na pré-menopausa e na pós-menopausa, respectivamente. 10-12 Desde a introdução de progestágenos sintéticos administrados por via oral em 1967 13 e a aprovação do tamoxifeno (TAM) pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos em 1977, 14 a importância da terapia hormonal adjuvante para mulheres com carcinoma de mama tornou-se bem estabelecido por uma série de ensaios clínicos randomizados. 15-18

As cinco classes de agentes hormonais que estão disponíveis atualmente ou que estão em estudo para a terapia do carcinoma de mama incluem agentes progestacionais, moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs), inibidores de aromatase, reguladores negativos do receptor de estrogênio seletivos (SERDs) e hormônio liberador de hormônio luteinizante (LHRH) análogos (Tabela 1). A maioria dos SERMs exerce atividade antagonista do estrogênio no tecido mamário e no sistema nervoso central, enquanto exibe efeitos agonistas do estrogênio total ou parcial no osso, endométrio e no sistema cardiovascular. 19, 20 O arzoxifeno, por sua vez, é um SERM com potente atividade antagonista do estrogênio na mama e no endométrio. 21 SERDs são antiestrogênios puros que, ao contrário dos SERMs, exercem atividade antagonista do estrogênio em todos os tecidos. 20, 22 Os inibidores da aromatase interrompem a síntese de estradiol bloqueando a aromatase, uma enzima do citocromo P450 que catalisa a conversão de testosterona e androstenediona em estradiol e estrona, respectivamente. 22-24 Como a conversão periférica de andrógenos é a principal fonte de estradiol em mulheres na pós-menopausa, 22, 23 e os inibidores da aromatase não bloqueiam a síntese de estrogênio ovariana completamente, 22-26 esses medicamentos são normalmente usados ​​em mulheres na pós-menopausa (ou ooforectomia pós-bilateral), mas não em mulheres na pré-menopausa, com carcinoma de mama. 10, 22, 24, 25, 27 Os análogos do LHRH têm um efeito inibitório no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano e, em última análise, causam supressão da função ovariana e diminuição acentuada dos níveis plasmáticos de estradiol. 22, 23, 28 Foi demonstrado que a ablação ovariana médica reversível produzida por análogos do LHRH é tão eficaz quanto os métodos cirúrgicos e radioterapêuticos irreversíveis de ablação ovariana no tratamento de mulheres na pré-menopausa com carcinoma de mama metastático. 10,28-30

Agentes progestacionais SERMs SERD Inibidores de aromatase Análogos de LHRH
Megestrol acetatea uma U.S. Food and Drug Administration aprovada para o tratamento de carcinoma da mama.
Tamoxifena, uma Food and Drug Administration dos EUA, aprovada para o tratamento de carcinoma de mama.
Fulvestranta, uma Food and Drug Administration, aprovada para o tratamento de carcinoma da mama.
Anastrozolea, uma Food and Drug Administration dos EUA, aprovada para o tratamento de carcinoma da mama.
Goserelin acetatea, uma Food and Drug Administration dos EUA, aprovada para o tratamento de carcinoma da mama.
Acetato de medroxiprogesterona Raloxifeneb b, U.S. Food and Drug Administration, aprovado para o tratamento da osteoporose pós-menopausa.
Letrozolea, uma Food and Drug Administration dos EUA, aprovada para o tratamento de carcinoma da mama.
Buserelinc c Não disponível nos EUA
Toremifenea, uma Food and Drug Administration dos EUA, aprovada para o tratamento de carcinoma da mama.
Exemestanea, uma Food and Drug Administration dos EUA aprovada para o tratamento de carcinoma da mama.
Leuprolida
Droloxifenec c Não disponível nos EUA
Fadrozolec c Não disponível nos EUA
Triptorrelina
Idoxifened d Atualmente em desenvolvimento.
Vorozolec c Não disponível nos EUA
Arzoxifened d Atualmente em desenvolvimento.
Lasoxifened d Atualmente em desenvolvimento.
  • SERMs: moduladores seletivos do receptor de estrogênio SERD: regulador negativo do receptor de estrogênio seletivo LHRH: hormônio liberador do hormônio luteinizante.
  • uma Food and Drug Administration aprovada para o tratamento de carcinoma da mama.
  • b US Food and Drug Administration aprovado para o tratamento da osteoporose pós-menopausa.
  • c Não disponível nos EUA
  • d Atualmente em desenvolvimento.

Quando os primeiros diagnósticos de mulheres que desenvolveram TEV durante a terapia com TAM foram relatados, 31, 32 médicos perceberam que tal terapia poderia representar um fator de risco adicional para TEV em pacientes com carcinoma de mama. Embora muitos considerem o risco de TEV associado à maioria dos outros agentes hormonais como insignificante, até o momento não houve análises aprofundadas dos dados relativos ao risco de TEV associado a esses medicamentos. Esta revisão sistemática teve como objetivo atualizar, resumir e discutir os pontos fortes e as limitações das evidências disponíveis sobre a associação entre TEV e agentes usados ​​como terapia hormonal adjuvante para carcinoma de mama. Uma melhor compreensão dos dados que apóiam ou refutam as percepções atuais deve ajudar a orientar mais decisões baseadas em evidências no futuro.


Caso 1: DVT

Um homem de 61 anos com diagnóstico recente de carcinoma de próstata em estágio IIA dá entrada no pronto-socorro com história de dor aguda, edema e eritema no membro inferior direito há 3 dias. A ultrassonografia de compressão demonstra defeito de enchimento desde a trifurcação da panturrilha até as veias femorais comuns, consistente com o diagnóstico de TVP proximal do membro inferior. Qual seria o esquema de tratamento anticoagulante apropriado para esse paciente?

Provas

Por muitos anos, as heparinas de baixo peso molecular (LMWHs) têm sido o tratamento de primeira linha da trombose associada ao câncer. 5-9 Foi demonstrado que as LMWHs estão associadas a um menor risco de TEV recorrente (razão de risco [RR], intervalo de confiança de 0,60 95% [CI], 0,45-0,79) sem um risco aumentado associado de complicações hemorrágicas maiores (RR, 1,07 IC 95%, 0,66-1,73) quando comparado com os antagonistas da vitamina K (VKAs). 10 Embora os anticoagulantes orais diretos (DOACs) tenham sido bem estabelecidos como tratamento de primeira escolha para TVP e EP em pacientes sem câncer, 5,11,12 faltavam evidências sobre sua eficácia e segurança em pacientes com câncer. Recentemente, foram publicados os resultados de 2 estudos randomizados comparando DOACs com LMWH para o tratamento de trombose associada ao câncer. O estudo Hokusai VTE Cancer randomizou 1.050 pacientes para receber edoxaban oral, um inibidor oral direto do fator Xa, ou dalteparina subcutânea, um LMWH, para o tratamento de trombose associada ao câncer. 13 O estudo utilizou um projeto de não inferioridade de rótulo aberto, ponto final cego e incluiu pacientes com TEV incidental e sintomático. Edoxaban foi administrado em uma dose de 60 mg uma vez ao dia após pelo menos 5 dias de terapia com HBPM. A dalteparina foi administrada em uma dose inicial de 200 UI / kg uma vez ao dia, seguida por uma dose de 150 UI / kg uma vez ao dia após o primeiro mês. A duração do tratamento foi de no mínimo 6 e até 12 meses. Edoxaban mostrou ser não inferior à dalteparina para o resultado primário composto de primeiro TEV recorrente ou episódio de sangramento maior. O resultado ocorreu em 67 de 522 pacientes (12,8%) com edoxaban e em 71 de 524 pacientes (13,5%) com dalteparina nos 12 meses após a randomização (razão de risco [HR], 0,97 IC 95%, 0,7-1,36 P = 0,006 para não inferioridade). Em comparação com a dalteparina, o risco absoluto de TEV recorrente foi 3,4% menor com edoxaban (HR, 0,71 IC 95%, 0,48-1,06 P = 0,09), enquanto o risco de sangramento maior foi 2,9% maior (HR, 1,77 IC 95%, 1,03-3,04 P = 0,04). A discrepância relatada em episódios de sangramento maior foi principalmente devido a sangramento gastrointestinal superior em pacientes com câncer gastrointestinal. Uma análise post hoc mostrou que, nesses pacientes, o risco de sangramento maior foi de 12,5% com edoxaban e 3,6% com dalteparina (HR, 4,0 IC 95%, 1,5-10,6 P = 0,005). 14 As complicações hemorrágicas ocorreram em todos os tipos de câncer gastrointestinal (esofágico, gástrico, colorretal, hepatobiliar e pâncreas) e em pacientes com tumores ressecados e não ressecados.

O SELECT-D foi um estudo piloto randomizado, aberto, que incluiu 406 pacientes com câncer com TEV aguda randomizados para rivaroxabana oral, um inibidor do fator Xa ou dalteparina por um período de tratamento de 6 meses. 15 A rivaroxabana foi administrada em uma dose de 15 mg duas vezes ao dia durante as 3 semanas iniciais, seguida por uma dose de 20 mg uma vez ao dia depois disso. Aos 6 meses, a incidência cumulativa de TEV recorrente foi de 4% com rivaroxabana e 11% com dalteparina (HR, 0,43 IC 95%, 0,19-0,99). A adjudicação foi realizada por um comitê central que desconhecia a alocação do tratamento após a conclusão do estudo, embora a adjudicação de eventos recorrentes de TEV não tenha sido pré-especificada no protocolo do estudo. A incidência cumulativa de sangramento maior foi de 6% no grupo de rivaroxabana e 4% no grupo de dalteparina (HR, 1,83 IC 95%, 0,68-4,96). Pacientes com câncer esofágico ou gastroesofágico apresentaram mais eventos hemorrágicos maiores com rivaroxaban em comparação com dalteparina (36% vs 11%, respectivamente). Da mesma forma, a maioria dos eventos de sangramento não grave clinicamente relevante (CRNMB) em pacientes tratados com rivaroxabana envolveu o trato gastrointestinal ou o sistema urinário. O comitê de monitoramento de segurança de dados do estudo SELECT-D observou um aumento não significativo nos eventos hemorrágicos maiores, e os pacientes com esses cânceres foram subsequentemente excluídos da inscrição no final do estudo.

Uma revisão sistemática e meta-análise combinando os resultados dos estudos Hokusai VTE Cancer e SELECT-D relataram uma taxa mais baixa de TEV recorrente entre pacientes com trombose associada ao câncer usando DOACs em comparação com aqueles que usam HBPM (RR, 0,65 95% CI, 0,42-1,01). 16 No entanto, a taxa de sangramento maior em 6 meses foi maior (RR, 1,74 IC 95%, 1,05-2,88) em pacientes em DOACs. 16

Considerações

Tomados em conjunto, os DOACs, edoxaban e rivaroxaban, parecem ser uma alternativa aceitável à HBPM para o tratamento de TEV em pacientes com câncer. No entanto, vários fatores precisam ser considerados ao ajustar o manejo da anticoagulação em um paciente com trombose associada ao câncer.

A preferência dos pacientes deve ser o fator mais importante a ser incluído no processo de decisão. A pesquisa qualitativa incluindo pacientes com VTE associado ao câncer sugeriu que o atributo mais importante do ponto de vista do paciente está relacionado a atrasos potenciais ou interações medicamentosas com terapias relacionadas ao câncer. Outros fatores importantes incluem a eficácia e segurança do manejo da anticoagulação seguido pela via de administração. 17 A maioria dos pacientes acha os comprimidos mais convenientes, mas a HBPM permanece aceitável no contexto do câncer e seu tratamento. 18 Todos esses atributos devem ser discutidos com o paciente para se chegar a uma decisão compartilhada bem equilibrada.

As interações medicamentosas são fatores importantes a serem considerados, pois as terapias sistêmicas relacionadas ao câncer podem interferir nos DOACs. 19 Inibidores ou indutores potentes da glicoproteína-P e do citocromo p450 CYP3A4 influenciam a metabolização dos DOACs e, portanto, alteram potencialmente a sua eficácia e / ou perfis de segurança (Tabela 2). 19,20 Como a extensão em que esses agentes influenciam as concentrações plasmáticas de DOAC é desconhecida, é necessário cautela e a HBPM pode ser um agente anticoagulante preferido no caso de tratamento concomitante com 1 desses agentes. Em caso de tratamento com edoxabano e inibidor potente da glicoproteína P concomitante, é indicada uma dose reduzida de edoxabano (30 mg uma vez por dia).

Inibidores e indutores específicos da terapia do câncer de CYP3A4 e glicoproteína-P

Terapias relacionadas ao câncer. Citocromo p450 CYP3A4. P-glicoproteína.
Antraciclinas
Doxorrubicina
Idarrubicina
Agentes antimicóticos
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina
Paclitaxel
Inibidores da topoisomerase
Topotecano
Etoposide
Agentes alquilantes
Ciclofosfamida
Ifosfamida
Lomustine
Inibidores de tirosina quinase
Afatinib
Alectinib
Ceritinib
Crizotinib
Dasatinib
Ibrutinib
Idelalisibe
Imatinib
Lapatinib
Nilotinib
Osimertinib
Vemurafenib
Lenvatinib
Sunitinib
Vandetanib
Agentes imunomoduladores
Ciclosporina
Sirolimus
Temsirolimus
Tacrolimus
Metilprednisolona
Dexametasona
Agentes hormonais
Tamoxifeno
Anastrozol
Bicalutamida
Enzalutamida
Abiraterona
Mitotano
Cuidados de suporte
Aprepitante ↑↓
Fosaprepitant ↑↓
Fentanil
Metadona
Paracetamol
De outros
Bortezomib
Bexaroteno
Venetoclax
Terapias relacionadas ao câncer. Citocromo p450 CYP3A4. P-glicoproteína.
Antraciclinas
Doxorrubicina
Idarrubicina
Agentes antimicóticos
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina
Paclitaxel
Inibidores da topoisomerase
Topotecano
Etoposide
Agentes alquilantes
Ciclofosfamida
Ifosfamida
Lomustine
Inibidores de tirosina quinase
Afatinib
Alectinib
Ceritinib
Crizotinib
Dasatinib
Ibrutinib
Idelalisibe
Imatinib
Lapatinib
Nilotinib
Osimertinib
Vemurafenib
Lenvatinib
Sunitinib
Vandetanib
Agentes imunomoduladores
Ciclosporina
Sirolimus
Temsirolimus
Tacrolimus
Metilprednisolona
Dexametasona
Agentes hormonais
Tamoxifeno
Anastrozol
Bicalutamida
Enzalutamida
Abiraterona
Mitotano
Cuidados de suporte
Aprepitante ↑↓
Fosaprepitant ↑↓
Fentanil
Metadona
Paracetamol
De outros
Bortezomib
Bexaroteno
Venetoclax

Adaptado de Short e Connors. 19 Indutores específicos para o tratamento do câncer (↑) e inibidores (↓) do citocromo p450 CYP3A4 e da glicoproteína P são mostrados. DOACs são substratos para as enzimas CYP3A4 e P-glicoproteína. Os indutores dessas enzimas podem aumentar potencialmente a metabolização dos DOACs, levando a concentrações plasmáticas mais baixas, e os inibidores podem diminuir a metabolização, levando a concentrações plasmáticas mais elevadas. Edoxaban, rivaroxaban e apixaban são relatados como tendo interações importantes com a via da glicoproteína-P. Rivaroxaban e apixaban são relatados como tendo interações importantes com a via do CYP3A4, enquanto edoxaban foram relatados como tendo interações menores. O dabigatrano tem interações moderadas com a via da glicoproteína-P. Desconhece-se até que ponto as concentrações plasmáticas de DOACs são influenciadas por indutores ou inibidores do CYP3A4 e da glicoproteína P.

As taxas de sangramento importante e eventos CRNMB parecem ser maiores em pacientes com trombose associada ao câncer usando DOACs. Portanto, a avaliação do risco de sangramento é crucial. Infelizmente, nenhuma ferramenta está disponível atualmente para prever o risco de episódios de sangramento nesta população específica de pacientes. No entanto, pacientes com câncer gastrointestinal foram relatados como tendo um risco maior de complicações hemorrágicas. O mecanismo subjacente permanece obscuro, mas várias hipóteses foram propostas. É possível que a presença de altas concentrações de DOACs no intestino leve a um maior risco de complicações hemorrágicas devido à inflamação local / mucosite da quimioterapia ou por um efeito direto no local do tumor ou local cirúrgico após a ressecção do tumor. Até que possamos estratificar os pacientes com câncer gastrointestinal de acordo com seu risco subjacente de complicações hemorrágicas, o uso de DOACs deve ser cuidadosamente considerado nesta população de pacientes, equilibrando a preferência dos pacientes e o risco de sangramento, considerando pelo menos a idade, episódios de sangramento anteriores, anemia, trombocitopenia e função renal. O uso de DOACs em pacientes com alto risco de complicações de sangramento urotelial também deve ser avaliado cuidadosamente. O estudo piloto SELECT-D relatou mais episódios de CRNMB urotelial em pacientes que tomavam rivaroxabana. Além disso, estudos observacionais relatados anteriormente que avaliaram o papel dos DOACs para o manejo da trombose associada ao câncer excluíram pacientes com tumores uroteliais ou aqueles com tubos de nefrostomia. 21

A recente declaração de orientação do Comitê Científico e de Padronização de Hemostasia e Malignidade da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia recomenda a tomada de decisão compartilhada com o paciente e sugere o uso de DOACs específicos (edoxaban ou rivaroxaban) para pacientes com câncer com diagnóstico agudo de TEV, baixo risco de sangramento e sem interações medicamentosas LMWH é sugerido para aqueles com alto risco de sangramento, incluindo aqueles com trombocitopenia. 22,23 Embora os AVKs ainda sejam amplamente prescritos para TEV associado ao câncer, 24 seu uso deve ser desencorajado no tratamento agudo da trombose associada ao câncer, principalmente nos primeiros 3 meses. O uso de um AVK deve ser reservado para pacientes para os quais LMWHs / DOACs são contra-indicados, inacessíveis ou indisponíveis, ou naqueles pacientes atualmente tratados e estáveis ​​com este agente.

Voltar ao caso 1

Tratamento agudo

O paciente não está recebendo nenhuma terapia específica para o câncer. Ele negou episódios hemorrágicos anteriores e indicou que preferia a terapia oral em vez da parenteral. O peso corporal era de 78 kg e a função renal estava dentro do limite normal com um clearance de creatinina de 80 mL / min. O paciente foi tratado com 5 dias de HBPM terapêutica (enoxaparina 1 mg / kg por via subcutânea, duas vezes ao dia) seguido de edoxabana 60 mg uma vez ao dia por um período mínimo planejado de 6 meses.

Acompanhamento de paciente

Após 6 meses de tratamento, o paciente retornou para acompanhamento ambulatorial. Ele permaneceu em tratamento anticoagulante e negou qualquer recorrência de TEV ou episódios hemorrágicos. Investigações laboratoriais recentes demonstraram elevação dos níveis de antígeno específico da próstata, e múltiplas metástases ósseas vertebrais e pélvicas distantes foram confirmadas na tomografia computadorizada (TC). Androgen-deprivation therapy in combination with docetaxel was initiated. Is extended anticoagulant therapy indicated for this patient with advanced-stage cancer?

Provas

Most clinical practice guidelines recommend a minimum of 3 to 6 months of anticoagulant therapy and suggest extending treatment duration in patients with active cancer as they are considered at high risk of recurrent VTE. 5-8 These recommendations are mostly based on expert opinion as high-quality controlled studies mostly evaluated anticoagulant therapy for a duration of 6 months. Data from 3 cohort studies suggest that extended therapy might be beneficial in selected patients. The prospective DALTECAN study evaluated the efficacy and safety of extended dalteparin therapy up to 12 months in patients with cancer-associated thrombosis. The study showed that the incidences of recurrent VTE and major bleeding episodes were similar during the extended treatment period (ie, beyond 6 months), suggesting an ongoing efficacy and safety profile of anticoagulation treatment beyond the initial 6-month period. 25 Similarly, the TiCAT study, which evaluated the safety of tinzaparin in 247 patients with cancer-associated thrombosis, reported no significant difference in recurrent VTE or clinically relevant bleeding between months 1 to 6 and months 7 to 12. 26 A retrospective cohort study reported that the risk of recurrent VTE following discontinuation of anticoagulation was higher in cancer patients with active cancer compared with those with cured cancer (19 per 100 patient-years vs 3.2 per 100 patient-years, respectively), suggesting that extended treatment may be warranted in active cancer patients. 27 Finally, the Hokusai VTE Cancer trial demonstrated acceptable efficacy and safety profiles over the 12-month treatment period. However, rates of recurrent VTE and major bleeding beyond the initial 6 months are not currently reported. 13

Considerations

The decision to stop or continue anticoagulation therapy after an initial treatment period of 3 to 6 months should be based on the balance between the risk of recurrent VTE and bleeding complications in combination with patient’s preference, life expectancy, and treatment costs. Expert consensus suggests that anticoagulant treatment should be continued in patients with active cancer as it is a persistent major risk factor for VTE recurrence. In the absence of a validated standardized method, VTE recurrence risk assessment should at least include patient-related factors such as immobilization or hospitalization, tumor-related factors such as tumor type and localized tumor compression, and cancer-related therapies, including chemotherapy, hormonal therapy, and the presence of an indwelling central venous catheter (CVC) (Table 1). 28 Although data on extended therapy with DOACs are lacking, it is reasonable to assume that there is no need to change the choice of anticoagulant after the initial 3 to 6 months of anticoagulation therapy. 5

Back to case 1

We recommend continuing anticoagulant treatment of our patient with advanced-stage prostate cancer. As there are no significant drug-drug interactions with androgen-deprivation therapy or docetaxel, and bleeding risk is low, edoxaban is continued at a 60-mg once-daily dose and the patient is given a 3-month follow-up appointment to reevaluate anticoagulation therapy.


Venous thromboembolism in ovarian cancer: incidence, risk factors and impact on survival

Ovarian cancer has a higher incidence of venous thromboembolism (VTE) than other cancers. Clear cell cancers carry the highest risk at 11–27%. The aim of this study was to identify the predisposing factors for VTE in a population of ovarian cancer patients and to determine the influence of VTE on overall survival.

Design de estudo

VTE events were identified from hospital and general practice/community care records for all patients with ovarian cancer who were diagnosed and treated in a tertiary cancer center between 2006 and 2010.

Resultados

The overall incidence of VTE was 9.7% (33) in 344 patients. Sixteen (48%) had pulmonary embolism. Six (18%) presented with VTE. Five (15%) had VTE diagnosed during pre-treatment routine CT scanning. Eleven (33%) developed VTE following surgery and eleven (33%) developed VTE during chemotherapy. Risk factors associated with the occurrence of VTE were BMI ≥ 30 (p < 0.01), clear cell carcinoma (p < 0.05), advanced stage (p < 0.01), high grade (p < 0.01) and CA125 > 500 IU/ml (p & lt 0,001). The occurrence of VTE was associated with decreased overall survival time (p & lt 0,001).

Conclusão

The incidence of VTE is high in ovarian cancer especially in the clear cell subtype. VTE adversely affects survival in ovarian cancer. Obesity, high grade and stage of cancer, clear cell subtype and high CA 125 level should be incorporated into protocols of VTE prophylaxis in women with ovarian cancer.


Visão geral

Blood clots—otherwise known in medical lingo as "venous thrombosis,” are indeed a significant concern in people with cancer. We've known for some time that people with cancer in general, not just those receiving chemotherapy, have an increased risk of blood clots.   On their own, blood clots in the legs can be painful, but the greatest concern is that these clots will break off and travel to the lungs. When this occurs, something referred to as a pulmonary embolism, it is a medical emergency.

If you travel internationally, you may be familiar with the pre-flight videos which tout the importance of leg exercises to prevent blood clots, but we seldom hear of this risk with otherwise predisposing activities—such as going through chemotherapy. In this case, what you haven't heard may hurt you. In fact, this is one aspect through which being your own advocate in your cancer care, learning about this potential complication, and contacting your doctor if you are concerned—can really make a difference in your well-being and possibly even your outcome.


Vivendo com

What steps can be taken after a pulmonary embolism (PE)?

Persons who have had deep vein thrombosis (DVT) or PE are at higher risk for having the condition again. During and after the treatment, the patient should continue to take steps to prevent DVT and PE. These steps include being aware of the body and checking the legs for any symptoms of DVT. Continued routine check-ups with a doctor should be scheduled. A visit to the doctor is recommended if the patient has any DVT or PE symptoms.

Last reviewed by a Cleveland Clinic medical professional on 07/15/2019.

Referências

  • Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Venous Thromboembolism Accessed 7/23/2019.
  • US Food & Drug Administration. Arial fibrillation and New Oral Anticoagulant Drugs Accessed 7/23/2019.
  • National Heart, Lung, and Blood Institute. What Is Pulmonary Embolism? Accessed 7/23/2019.
  • Society for Vascular Surgery. Pulmonary Embolism. Accessed 7/23/2019.

A Cleveland Clinic é um centro médico acadêmico sem fins lucrativos. Anunciar em nosso site ajuda a apoiar nossa missão. Não endossamos produtos ou serviços que não sejam da Cleveland Clinic. Política

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